Vượt Quá Ranh Giới Và Xâm Phạm Ranh Giới Trong Bối Cảnh Lâm Sàng

Ranh giới được định nghĩa là những “rào” phân cách giữa những hành vi phù hợp và những sự xâm phạm có liên quan đến việc một nhà trị liệu bước ra khỏi vai trò lâm sàng hoặc xâm phạm vai trò lâm sàng của họ. Những ranh giới xác định khoảng cách về xã hội và trong trị liệu - những khoảng cách được chấp nhận giữa người thực hành trị liệu tâm lý và thân chủ. Các danh giới có nguồn gốc từ những đạo đức, văn hóa và pháp luật. Thỉnh thoảng, bạn sẽ thấy thật sự khá là khó trong việc xác định phạm vi của ranh giới, sự chính xác của những mối quan hệ không xâm phạm ranh giới. 

Ranh Giới Trong Lâm Sàng (Boundary in Clinical)

Các vấn đề về ranh giới là sự gián đoạn về các ranh giới đã được ghi nhận về xã hội, vật lý, và tâm lý - những ranh giới cho thấy sự tách biệt rõ ràng giữa nhà trị liệu và thân chủ. Mối quan hệ trị liệu giữa nhà trị liệu và thân chủ được thiết lập chủ yếu với mục tiêu điều trị và bất cứ sự tách biệt nào khỏi mục tiêu cơ bản nhất này đều được coi là sự xâm phạm ranh giới, biến mối quan hệ trở thành những “mối quan hệ ngoài trị liệu (non-therapeutic). Trong tâm thần học, mối quan hệ trị liệu được kéo dài và có thể bị cá nhân hóa bởi những vấn đề mang tính bảo mật được đưa ra trao đổi, theo đó phát triển một mối liên kết về cảm xúc giữa nhà trị liệu và thân chủ - điều khiến tăng các nguy cơ dẫn đến những hoạt động ngoài trị liệu. 

Các Vấn Đề Về Ranh Giới Trong Lâm Sàng

Có hai loại vấn đề về ranh giới được xác định bởi Gutheil và Gabhard: vượt quá ranh giới (boundary crossing) và xâm phạm ranh giới (boundary violation). Việc xác định loại ranh giới cho thấy sự rõ ràng giữa vượt quá ranh giới hay xâm phạm ranh giới về tình dục. 

Sự vượt quá ranh giới (boundary crossing) có nguồn gốc từ những hoạt động trị liệu và tham vấn đơn thuần và chúng vô hại, không có tính chất lợi dụng, và có thể hỗ trợ ngược lại cho quá trình trị liệu. Ngược lại, sự xâm phạm ranh giới (boundary violation) gây ra nguy hại hoặc rủi ro nguy hại đối với quá trình trị liệu ngắn hạn và cả cho thân chủ trong thời gian dài. Nó tạo ra sự lợi dụng đối với thân chủ. Cùng với đó, vượt quá ranh giới hay xâm phạm nó đều có thể xuất phát từ nhà trị liệu hay thân chủ. 

Tham khảo: Tiêu Chí Chẩn Đoán Rối Loạn Nhân Cách Ranh Giới

Vấn Đề Ranh Giới Trong Nguyên Tắc Đạo Đức 

Tôn trọng những phẩm chất con người mà thân chủ có là một trong những vấn đề nghiêm trọng về nguyên tắc đạo đức trong các vấn đề về ranh giới. Mục đích tối cùng của thân chủ hoặc các lựa chọn của thân chủ đều cần được tôn trọng. Quyền tự quyết định là những điều giúp nuôi dưỡng sự tồn tại có tính chất độc lập của thân chủ - như một người có định hướng cá nhân, và phát triển song song thái độ tự quyết của thân chủ, sẽ giúp hình thành những điểm trọng tâm trong quá trình duy trì ranh giới được đặt ra. Mối quan hệ ủy thác, hay còn gọi là sự tin tưởng tích cực cần được duy trì. Một mối quan hệ ủy thác trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe là một ai đó có những hành động thể hiện giá trị của sự tin tưởng, tín nhiệm. Những được ủy thác được miêu tả có những đặc điểm như “chân thành mà không để tâm” (sincerity without reserve) và “chăm sóc yêu thương” (loving care) (theo Guttentag 1968). Những thành tố trong mối quan hệ ủy thác bao gồm lòng vị tha, nhân hậu, tính thiện và lòng trắc ẩn phải được quan sát trong bối cảnh điều trị. Nhà trị liệu phải quan sát và nhìn nhận những ảnh hưởng của họ có cho thấy kết quả của những tình huống được coi là lợi dụng hay gây tổn hại theo những nguyên tắc trung lập và thiết chế. 

Những mối ranh giới chuyên môn rõ ràng tạo ra sự an toàn cho cả nhà trị liệu và thân chủ cũng như cho xã hội. Những ranh giới này thiết lập những vai trò cụ thể đối với nhà trị liệu và xác định bổn phận trị liệu (therapeutic territory) của họ; và chắc chắn rằng họ không làm lu mờ ranh giới. Nếu bỏ qua những ranh giới, nhà trị liệu có thể nhận thấy bản thân đang hành động theo cảm tính, sở thích thay vì đưa ra những trị liệu tốt nhất đối với thân chủ.

Vấn Đề về Hiệu Ứng “Trượt Dốc” 

Nhà trị liệu có trách nhiệm trong việc duy trì các ranh giới và nên chắc chắn rằng sự xâm phạm không xuất hiện. Dù chỉ là một sự xâm phạm rất nhỏ xuất hiện, tốt hơn hết hãy tìm một nhà trị liệu khác thay thế mình trong việc điều trị cho thân chủ. Sự xâm phạm ranh giới bắt đầu từ những điều nhỏ nhặt nhất, và dần trở thành một vấn đề nghiêm trọng - điều này giống như hiệu ứng khi “trượt dốc”. 

Những Vấn Đề Ranh Giới Phi Tình Dục

Vai trò của một nhà trị liệu gắn với nghĩa vụ luôn hành động vị lợi ích của thân chủ và tránh làm tổn hại đến họ. Điều cần thiết là các nhà trị liệu không đảo ngược vai trò chuyên môn của họ với bệnh nhân. Ranh giới vai trò có thể rõ nét, linh hoạt hoặc mờ nhạt phụ thuộc vào những cân nhắc về vai trò cũng như những ảnh hưởng của văn hóa.  

Ranh giới là sự kiểm chứng cho lượng thời gian và chất lượng của nó mà một thân chủ dành cho thân chủ. Khi một nhà trị liệu dành lượng lớn thời gian với một thân chủ mà họ thấy thu hút, nhưng lại dành ít thời gian với một người kém thu hút khác, điều đó có nghĩa là có một rào cản nào đó về ranh giới đang tiềm ẩn. 

Theo lẽ đó, việc lên kế hoạch với thân chủ ngoài giờ trị liệu một cách thường xuyên, hẹn gặp nhưng đến muộn, hoặc đưa ra những theo dõi thường xuyên nhiều hơn mức cần thiết cho thấy những nhà trị liệu này đang có nhu cầu được gặp thân chủ nhiều hơn mức nhu cầu của thân chủ. 

Thân chủ nên được đưa ra quyết định về nơi điều trị, có thể trong một phòng tham vấn, hoặc ở bên ngoài, hoặc nếu cần thiết thì có thể tại nhà hoặc trong các môi trường tượng tự. Những nơi cho việc tham vấn nên có tính chất lâm sàng và thời gian tham vấn nên trong khoảng thời gian làm việc. Nếu nhà trị liệu được trả phí ngoài, họ họ có thể cân nhắc trong việc trả phí cho yếu tố cơ sở vật chất - nơi thân chủ lựa chọn để trị liệu. 

Nếu một nhà trị liệu tặng quà cho bạn, sẽ rất khó để khẳng định rằng những món quà đó đều mang đến lợi ích cho bạn. Hình thức quà tặng rõ ràng nhất là chính là những thứ bạn có thể dùng được, hoặc đơn giản hơn là những đơn thuốc với nhiều thuốc hơn. Những đặc ân như vậy rất nguy hiểm vì chúng đặt thân chủ vào tình trạng phụ thuộc. Tương tự như vậy, cũng có những món quà mà nhà trị liệu phải cố gắng nhẹ nhàng đón nhận từ chính thân chủ. Ví như những người có tầm ảnh hưởng hoặc những quan chức nhà nước có thể yêu cầu những đặc quyền riêng mà nhà trị liệu cần đáp ứng, tuy nhiên, tất cả những sự nhượng bộ hoặc những cám dỗ như vậy đều vi phạm đạo đức. 

Tham khảo: Tham Vấn Trị Liệu Tâm Lý - Một Số Phương Pháp

Bất cứ khi nào nhà trị liệu và bệnh nhân bắt đầu trở nên thân thiện hơn, mối quan hệ trị liệu chắc chắn được thiết lập. Tính khách quan của mối quan hệ được tăng cường và những yếu tố bên ngoài mối quan hệ trị liệu sẽ bị phá bỏ trong quá trình điều trị. Mối quan hệ kinh doanh với thân chủ hiện tại cũng là một trong những mối quan hệ vi phạm đạo đức, ngoại trừ trường hợp bất khả kháng do tính chất môi trường làm việc ở quy mô nhỏ. 

Các nhà trị liệu nên tránh ăn mặc hở hang hoặc quá quyến rũ đối với thân chủ khi điều trị. Các trang phục đảm bảo yếu tố lâm sàng có thể giúp duy trì khoảng cách phù hợp giữa thân chủ và nhà trị liệu. Theo đó, các nhà trị liệu nên ăn mặc lịch sự, tránh tang phục quá chóe hở hang hoặc có tính chất khiêu khích. Ngôn ngữ được sử dụng cũng nên có tính chất nghiêm túc; nên tránh những từ có nhiều nghĩa khác nhau hoặc các từ có nghĩa tiêu cực. 

Nhà trị liệu thỉnh thoảng cũng biểu lộ những đặc tính cá nhân đối với thân chủ, và do đó dần vi phạm ranh giới phù hợp. Không giống như những cuộc hội thoại thông thường, nhiệm vụ chủ đạo của nhà trị liệu chính là lắng nghe chứ không phải là nói. 

Bất cứ một quyết định lâm sàng nào cũng nên dựa trên những điều tốt nhất dành cho thân chủ; hệ tư tưởng cá nhân của nhà trị liệu nên đóng càng ít vai trò trong các quyết định này càng tốt. Những nhà trị liệu có thể không đồng tình với các cuộc hôn nhân giữa hai người ở hai tôn giáo khác nhau, nhưng nếu thân chủ muốn thì mong muốn này của họ nên được tôn trọng. 

Những tiếp xúc chạm là một công cụ kết nối đặc biệt mạnh mẽ, nhưng nó cũng như hầu hết các công cụ tương tự, đều không được sử dụng. Mặc dù tiếp xúc chạm là một thành tố cần thiết trong việc chẩn đoán và điều trị trong  y tế, nó cũng mang lại những sự hiểu lầm. Nhà trị liệu cần rõ ràng ở những tiếp xúc chạm liệu có thực sự cần thiết hay không. Những vấn đề về ranh giới thường có liên quan đến các trường hợp trong đó có sự lạm dụng tính chuyên môn của việc chăm sóc sức khỏe hoặc các xung đột giữa nhiệm vụ thực sự và mối quan hệ về xã hội, tình dục, tôn giáo và kinh doanh.  

Các chuyên môn về y tế không gắn với những mối quan hệ nhiều chiều với thân chủ, trong đó tiềm ẩn những rủi ro về sự lợi dụng, hoặc những tổn hại tiềm ẩn đối với thân chủ. Một chuyên gia bước vào mối quan hệ phức tạp (từ hai mối quan hệ trở lên với thân chủ) bất cứ khi nào anh ấy/cô ấy đảm nhận vai trò thứ hai của mình với thân chủ. Nó giống như việc trở thành một chuyên gia về sức khỏe tâm thần, đồng thời là bạn, hoặc giáo viên hay một cộng sự kinh doanh, một thành viên gia đình,...

Những xung đối về lợi ích xuất hiện khi chuyên gia nhìn thấy chính bản thân mình trong “một tình huống mà việc coi trọng một nhiệm vụ này dẫn đến việc coi thường nhiệm vụ khác hoặc có thể được mong đợi một cách hợp lý để làm như vậy.” Những chuyên gia nên cảnh giác và tránh những xúc đột về lợi ích cản trở việc thực hiện các ý kiến ​​chuyên môn và sự phán xét công bằng.

Do đó, các vấn đề ranh giới có thể xuất phát từ cách mà nhà tham vấn lên lịch làm việc với thân chủ theo thời gian và địa điểm tham vấn, liên lạc qua điện thoại, trong các cuộc họp online, v.v., hoặc bằng cách nhận hoặc tặng quà, tiền, hoặc bởi các loại quần áo mà nhà trị liệu mặc và ngôn ngữ mà anh ta sử dụng. Các vấn đề ranh giới còn liên quan đến vai trò của nhà trị liệu và mối quan hệ của anh ta với thân chủ và gia đình của thân chủ. 

Tham khảo: Cố Vấn - Khai Vấn - Tham Vấn 

Những Hành Vi Sai Trái Về Mặt Tình Dục

Có 4 yếu tố xuất hiện trong tất cả sự xâm phạm ranh giới và có những điểm đặc biệt chú ý trong việc lạm dụng tình dục thân chủ đối với một nhà trị liệu. Những yếu tố này là sự đảo ngược vai trò, tính bảo mật, rằng buộc kép và đặc quyền nghề nghiệp.

Thứ nhất, những hành vi sai trái về mặt tình dục bắt đầu với những xâm phạm nhỏ nhất. Những hành vi này cho thấy sự xâm phạm ngày càng lớn đối với không gian của thân chủ mà đỉnh điểm là quan hệ tình dục. Sự chuyển đổi trực tiếp từ việc nói chuyện về quan hệ tình dục khá là hiếm thấy do hiệu ứng “trượt dốc” trong bối cảnh này. Như Gabbard và Simon đã chỉ ra, một trình tự chung liên quan đến việc chuyển từ gọi “họ” của thân chủ sang việc gọi “tên”; sau đó, các cuộc trò chuyện cá nhân xâm phạm việc điều trị; tiếp theo, một số tiếp xúc cơ thể xuất hiện (ví dụ, vỗ vai, mát-xa, tiến tới ôm); kế đó, là các cuộc hẹn bên ngoài văn phòng; sau đó, các buổi hẹn có bữa ăn trưa, có thể đi kèm với đồ uống có cồn; sau đó là ăn tối; sau đó là các bộ phim hoặc các sự kiện xã hội khác; và cuối cùng là quan hệ tình dục. 

Thứ hai, không phải tất cả sự vượt quá ranh giới hoặc thậm chí xâm phạm ranh giới đều dẫn đến hành vi sai trái tình dục. 

Kết Luận

Ranh giới điều trị hiệu quả không tạo ra bức tường ngăn cách nhà trị liệu với bệnh nhân. Thay vào đó, các nhà trị liệu cần xác định một không gian nhất định, có tính trung lập, hợp lý và an toàn cho phép sự tương tác có tính tích cực, linh hoạt, và đặt trọng tâm vào vấn đề điều trị giữa nhà trị liệu và bệnh nhân.

Nguồn: Boundary Crossings and Violations in Clinical Settings, được viết bởi V. K. Aravind, V. D. Krishnaram, and Z. Thasneem đăng trên PMC (nih.gov) (2012)